[corchetes] por los datos de su clínica, imprima y entregue a cada paciente al recabar sus datos. [BORRADOR — validar con su asesor legal antes de usar.]
Para pacientes · En cumplimiento de la LFPDPPP
[Nombre o razón social de la clínica], con domicilio en [domicilio completo] (en adelante, "la Clínica"), es responsable del tratamiento y protección de sus datos personales.
Recabamos datos de identificación y contacto (nombre, teléfono, correo, domicilio, CURP/identificación) y, por la naturaleza del servicio, datos personales sensibles de salud (historia clínica, antecedentes, diagnósticos, tratamientos, radiografías, odontograma y fotografías clínicas).
Sus datos se utilizan para: brindarle atención odontológica; integrar y conservar su expediente clínico conforme a la NOM-004-SSA3-2012; agendar citas y enviarle recordatorios; y fines administrativos y de facturación derivados de la atención.
La Clínica utiliza el sistema SAMP Dental como encargado del tratamiento (proveedor tecnológico que resguarda los datos por cuenta de la Clínica, con cifrado y controles de acceso). No transferimos sus datos a terceros sin su consentimiento, salvo los casos previstos por la ley (autoridades sanitarias o judiciales).
Usted puede ejercer sus derechos de Acceso, Rectificación, Cancelación y Oposición (ARCO), así como revocar su consentimiento, enviando su solicitud a [correo o medio de contacto para datos personales]. La Clínica responderá en los plazos que marca la ley. La cancelación de datos del expediente clínico está sujeta al plazo de conservación obligatorio de 5 años (NOM-004).
Su expediente clínico se conserva por un mínimo de 5 años conforme a la NOM-004-SSA3-2012, tras lo cual podrá procederse a su bloqueo y supresión.
Nombre y firma del paciente (o padre/tutor)
Fecha
Consiento el tratamiento de mis datos personales, incluidos los datos sensibles de salud, para las finalidades aquí descritas.